Inschrijfformulier

Inschrijving nieuwe patiënten

Huisartsenpraktijk Terra Nova is momenteel open voor nieuwe patiënten.
Wij accepteren alleen patiënten uit Zeewolde.
Indien u patiënt wilt worden bij de huisartspraktijk Terra Nova, maakt u een afspraak met de assistente voor een kennismakingsgesprek met de huisarts.
Na het kennismakingsgesprek volgt de definitieve in/overschrijving.
U kunt online maar ook evt. een papieren formulier gebruiken/afhalen bij de assistente.
Wilt u van een huisartspraktijk binnen Zeewolde overstappen naar onze praktijk, overlegt u dit dan eerst met uw huidige huisarts en dan contact opnemen met de assistente, die helpt verder.
Als u gaat verhuizen of u wilt zich in laten schrijven bij een andere huisarts (uitschrijving) is het altijd handig even telefonisch te overleggen met de assistente.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam (geboortenaam) Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.

Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?

Ja, ik wil met een andere achternaam worden aangesproken

Geboorteplaats

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Beroep

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar

Naam zorgverzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

Dag

Maand

Jaar

Apotheek

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Naam praktijk

Adres praktijk

Plaats praktijk

Telefoonnummer praktijk

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum: --
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum: --
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord